Nom :	Date d'évaluation :
prénom :	Date de naissance :
Date de la ménopause :
Prise d'un Traitement Hormonal Substitutif (THS) : ( selectionner la case correspondant à votre cas )		Sans THS :
		Avec THS :

Question 1 : Êtes-vous plus ou moins gênée par des bouffées de chaleur ?

Pas du tout

énormément

Question 2 : Vous sentez-vous plus ou moins rejetée du fait d'une perte de féminité ?

Pas du tout

énormément

Question 3 : Êtes-vous plus ou moins triste ?

Pas du tout

énormément

Question 4 : Êtes-vous plus ou moins gênée par des crises de sudation ?

Pas du tout

énormément

Question 5 : Êtes-vous plus ou moins gênée par des troubles de l'émission des urines (incontinence, mictions fréquentes, brûlures...) ?

Pas du tout

énormément

Question 6 : Êtes-vous plus ou moins mécontente de votre poids actuel ?

Pas du tout

énormément

Question 7 : Votre sommeil est-il plus ou moins perturbé ?

Pas du tout

énormément

Question 8 : Votre envie d'avoir des rapports sexuels est-elle plus ou moins diminuée ?

Pas du tout

énormément

Question 9 : Êtes-vous plus ou moins gênée par des trous de mémoires ?

Pas du tout

énormément

Question 10 : Êtes-vous plus ou moins gênée par des douleurs articulaires ?

Pas du tout

énormément

Question 11 : Êtes-vous plus ou moins gênée par des douleurs au moments des rapports sexuels ?

Pas du tout

énormément

Question 12 : Êtes-vous plus ou moins gênée par une tension mammaire douloureuse ?

Pas du tout

énormément

Question 13 : Êtes-vous plus ou moins irritable ?

Pas du tout

énormément

Question 14 : Êtes-vous plus ou moins gênée par une sécheresse vaginale ?

Pas du tout

énormément

Question 15 : Êtes-vous plus ou moins gênée par une perte de cheveux ?

Pas du tout

énormément