Vous venez aujourd'hui me consulter pour la première fois.
Pour nous permettre d'établir correctement votre dossier,
voulez-vous avoir la gentillesse de remplir le questionnaire ci-dessous.
Quel est votre nom marital ?
Votre
nom de jeune fille ?
Votre prénom ?
Votre
date et lieu de naissance ?
Votre adresse ?
Lors
de votre saisie n'utilisez pas la touche "Entrée"
Votre numéro de téléphone ?
Domicile
Travail
Fax
Votre
profession ?
La profession de votre époux ?
Etes-vous affiliée à la Sécurité Sociale/à un organisme d'assurance
?
Etes-vous
inscrit à une autre caisse d'assurance ?
Quel
est votre médecin traitant (son adresse s.v.p) ?
Lors
de votre saisie n'utilisez pas la touche "Entrée"
A
quel âge avez-vous eu vos premières règles ?
En dehors de toute contraception,
quelle est la durée de vos règles ?
Quel
est la durée de votre cycle ?
Est-il
régulier ?
Quelle
est la date de vos dernières règles ?
Utilisez-vous
actuellement une méthode de contraception?
Si oui, laquelle?
Lors
de votre saisie n'utilisez pas la touche "Entrée"
Avez-vous
utilisé antérieurement d'autres méthodes de contraception ? Lesquelles
? Avez-vous eu des problèmes?
Lors
de votre saisie n'utilisez pas la touche "Entrée"
Avez-vous
eu des interruptions volontaires de grossesse?
Avez-vous
eu des fausses couches?
Avez-vous
eu des grossesses ? Si oui, détaillez les dates, la façon
dont la grossesse et l'accouchement se sont déroulés, le sexe
et le poids de vos enfants à la naissance.
Lors
de votre saisie n'utilisez pas la touche "Entrée"
Avez-vous
déjà subi des interventions chirurgicales d'ordre gynécologique?
Si oui, lesquelles, quand, où, par qui ?
Lors
de votre saisie n'utilisez pas la touche "Entrée"
Avez-vous
eu recours aux procréations médicalement assistées ?
Avez-vous
eu des problèmes d'ordre gynécologique ? Lesquels?
Lors
de votre saisie n'utilisez pas la touche "Entrée"
Quelles
maladies avez-vous eues?
Lors
de votre saisie n'utilisez pas la touche "Entrée"
Suivez-vous
actuellement un traitement ?
Avez-vous
déjà subi des interventions chirurgicales ? si oui, lesquelles,
quand, où?
Lors
de votre saisie n'utilisez pas la touche "Entrée"
Y
a-t'il eu des maladies graves dans votre famille?
Lors
de votre saisie n'utilisez pas la touche "Entrée"
Quel
est votre poids habituel
Taille
Groupe
sanguin
Etes-
vous vaccinée contre la rubéole ? Contre l'hépatite B ?
Avez-vous
eu la toxoplasmose ?
Fumez-vous
? Combien de cigarettes par jour?
Pratiquez-vous
un sport régulièrement ? Le(s)quel(s) ?
Lors
de votre saisie n'utilisez pas la touche "Entrée"
Avez-vous
un signe particulier à mentionner ?
Lors
de votre saisie n'utilisez pas la touche "Entrée"
Merci
Après avoir rempli ce questionnaire, Imprimez le et apportez le à votre
médecin lors de votre prochaine consultation.
